Home | Meldformulier Meldformulier Voor deze aanmelding dient u de volgende gegevens minimaal bij de hand te hebben: achternaam, geboortedatum, adresgegevens en/of burgerservicenummer (BSN). "*" geeft vereiste velden aan Check meldcodeStap 1: In kaart brengen van de signalen* Gevolgd Niet gevolgd Stap 2: Overleg met collega en/of met Veilig Thuis* Gevolgd Niet gevolgd Stap 3: Gesprek met betrokkene(n) om zorgen te bespreken* Gevolgd Niet gevolgd Stap 4: Wegens vermoedelijke kindermishandeling, huiselijk geweld en/of ouderenmishandeling.*Heb ik op basis van stap 1 tot en met 3 een vermoeden van huiselijk geweld en/of kindermishandeling? Ja Nee Stap 5: Beslissen: hulp organiseren of melden.*Is melden noodzakelijk? Ja Nee Is hulpverlening organiseren (ook) mogelijk?* Ja Nee OpmerkingenGegevens van de melderNaam melder*Functie melderNaam organisatie*Relatie tot het gezin of huishoudenAdresStraatHuisnummerPostcodeWoonplaatsTelefoon*E-mailadres* Op welke dagen beschikbaar? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Eventueel vervangend contactpersoonAan wie kan Veilig Thuis een terugkoppeling geven?(Indien anders dan melder)MeldingDatum melding DD dash MM dash JJJJ Welke actuele zorgen heeft u over de veiligheid van (een van) de betrokkenen?*(Vermoedelijke) duur van het geweld?* Niet langer dan 1 week Niet langer dan 1 maand, maar langer dan 1 week Niet langer dan een half jaar, maar langer dan een maand Niet langer dan 1 jaar, maar langer dan een half jaar Niet langer dan 5 jaar, maar langer dan 1 jaar Langer dan 5 jaar Onbekend (Vermoedelijke) aard van het huiselijk geweld/kindermishandeling?* Kindermishandeling Geweld tegen ouders (onder de 65 jaar) door hun kinderen (tot 23 jaar) (Ex-)Partnergeweld Ouderenmishandeling (ouder dan 65 jaar) Huiselijk geweld overig Andere problematiek dan huiselijk geweld en kindermishandeling Selecteer de vorm van kindermishandeling* Fysieke mishandeling: shaken-baby-syndroom Fysieke mishandeling: vrouwelijke genitale verminking Fysieke mishandeling: overig Fysieke verwaarlozing Emotionele / psychische mishandeling Emotionele / psychische verwaarlozing Seksueel misbruik Getuige van (de gevolgen van) geweld in het gezin Pediatric Condition Falsification Andere kindermishandeling Selecteer de vorm van geweld tegen de ouders* Fysieke mishandeling Emotionele / psychische mishandeling Seksueel misbruik Financiële uitbuiting Ander geweld tegen de ouders Selecteer de vorm van (ex-)partnergeweld* Fysieke mishandeling Emotionele / psychische mishandeling Seksueel misbruik Stalking Financiële uitbuiting Ander (ex-)partnergeweld Selecteer de vorm van ouderenmishandeling* Fysieke mishandeling Fysieke verwaarlozing Emotionele / psychische mishandeling Seksueel misbruik Financiële uitbuiting Andere ouderenmishandeling Selecteer de vorm van huiselijk geweld* Fysieke mishandeling Fysieke verwaarlozing Emotionele / psychische mishandeling Emotionele / psychische verwaarlozing Seksueel misbruik Financiële uitbuiting Andere vorm van huiselijk geweld Aanvullende informatie over veiligheidsproblematiek* Conflictscheiding Ontspoorde mantelzorg Eer gerelateerd geweld Huwelijksdwang Achterlating Mensenhandel Jeugdprostitutie Politiemelding: overige zorg minderjarigen/Pro Kid melding Politiemelding: Jeugdige tot 18 (vermoeden van) strafbaar feit (misdrijf) Geen van bovenstaande Wat is uw grootste zorg of angst over wat er precies zou kunnen gebeuren als we niets doen?*Welk cijfer geeft u de veiligheidssituatie op dit moment naar aanleiding van wat u gezien en gehoord heeft? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wat maakt dat u dit cijfer geeft en niet een punt hoger?Wat zou een eerste stap kunnen zijn? Wat lukt u niet?Wat zijn uw verwachtingen richting Veilig Thuis?Heeft u uw zorgen en uw besluit om te melden besproken met betrokkene(n) en wat was hun reactie?Welke rol kan u nog spelen in dit gezin/huishouden?Is er agressie te verwachten vanuit betrokkene(n)? Zo ja, naar wie?Welke organisaties zijn in het verleden betrokken geweest?DirectbetrokkenenZijn er ongeboren kinderen?* Ja Nee Hieronder kun je contactgegevens van maximaal 5 personen invullen. Zijn er meer personen betrokken, voeg de informatie dan eventueel toe als bijlage.Hoeveel direct betrokkenen wil je opgeven?* 1 2 3 4 5 Contactgegevens persoon 1VoornaamTussenvoegselAchternaam*Geboortedatum*Vul 'onbekend' in als deze niet bekend isGeslacht Man Vrouw Onbekend Anders BSN*Vul 'onbekend' in als deze niet bekend isTelefoonE-mailadres Adres onbekendIs het adres onbekend? Ja, adres is onbekend StraatHuisnummerPostcodeWoonplaatsTolk nodig? Ja Nee In welke taal moet getolkt worden?Wie heeft het ouderlijk gezag?SchoolIs er een ondersteunend netwerk? Ja Nee Welk ondersteunend netwerk?Contactgegevens persoon 2VoornaamTussenvoegselAchternaam*Geboortedatum*Vul 'onbekend' in als deze niet bekend isGeslacht Man Vrouw Onbekend Anders BSN*Vul 'onbekend' in als deze niet bekend isTelefoonE-mailadres Adres onbekendIs het adres onbekend? Ja, adres is onbekend StraatHuisnummerPostcodeWoonplaatsTolk nodig? Ja Nee In welke taal moet getolkt worden?Wie heeft het ouderlijk gezag?SchoolIs er een ondersteunend netwerk? Ja Nee Welk ondersteunend netwerk?Contactgegevens persoon 3VoornaamTussenvoegselAchternaam*Geboortedatum*Vul 'onbekend' in als deze niet bekend isGeslacht Man Vrouw Onbekend Anders BSN*Vul 'onbekend' in als deze niet bekend isTelefoonE-mailadres Adres onbekendIs het adres onbekend? Ja, adres is onbekend StraatHuisnummerPostcodeWoonplaatsTolk nodig? Ja Nee In welke taal moet getolkt worden?Wie heeft het ouderlijk gezag?SchoolIs er een ondersteunend netwerk? Ja Nee Welk ondersteunend netwerk?Contactgegevens persoon 4VoornaamTussenvoegselAchternaam*Geboortedatum*Vul 'onbekend' in als deze niet bekend isGeslacht Man Vrouw Onbekend Anders BSN*Vul 'onbekend' in als deze niet bekend isTelefoonE-mailadres Adres onbekendIs het adres onbekend? Ja, adres is onbekend StraatHuisnummerPostcodeWoonplaatsTolk nodig? Ja Nee In welke taal moet getolkt worden?Wie heeft het ouderlijk gezag?SchoolIs er een ondersteunend netwerk? Ja Nee Welk ondersteunend netwerk?Contactgegevens persoon 5VoornaamTussenvoegselAchternaam*Geboortedatum*Vul 'onbekend' in als deze niet bekend isGeslacht Man Vrouw Onbekend Anders BSN*Vul 'onbekend' in als deze niet bekend isTelefoonE-mailadres Adres onbekendIs het adres onbekend? Ja, adres is onbekend StraatHuisnummerPostcodeWoonplaatsTolk nodig? Ja Nee In welke taal moet getolkt worden?Wie heeft het ouderlijk gezag?SchoolIs er een ondersteunend netwerk? Ja Nee Welk ondersteunend netwerk?VerzendenMeesturen eigen rapportage betrokkene(n)Indien aanwezig en relevant kunt u uw eigen rapportage over de betrokkene(n) – met hun toestemming – ter toelichting toevoegen en meesturen. Max. bestandsgrootte: 10 MB.PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ